Das reparaturbedürftige Auto kommt in die Werkstatt, wer es an den Zähnen hat, wendet sich an seinen Zahnarzt und wer eine kranke Seele hat, sucht Hilfe bei einem Psychotherapeuten. Doch anders als in der Werkstatt oder beim Zahnarzt, gibt es beim Therapeuten keinen detaillierten Kostenvoranschlag, der erklärt, was genau gemacht wird und auch kaum Möglichkeiten, die Wirksamkeit und Nebenwirkungen der Behandlungen zu überprüfen. Doch wie kann man sicher sein, die richtige therapeutische Unterstützung zu bekommen? Die Techniker Krankenkasse (TK) kritisiert, dass viele psychisch kranke Patienten in Deutschland nicht die Behandlung bekommen, die sie brauchen, sondern die, die der Therapeut vor Ort gerade im Angebot hat. Sie fordert eine bessere Qualitätssicherung für die Psychotherapie.

Auswertung der TK

Wie wichtig eine solche Überprüfung wäre, zeigt eine Auswertung der TK. Die Krankenkasse hat sämtliche Behandlungen ihrer an Depression erkrankten Versicherten anonymisiert ausgewertet und kommt zu teilweise erstaunlichen Ergebnissen: "Im Raum Dortmund wurden die Patienten alle verhaltenstherapeutisch oder tiefenpsychologisch behandelt, in und um München bekommt dagegen fast jeder Dritte eine Psychoanalyse. Welche Therapie ein Patient bekommt, richtet sich also offenbar nicht primär nach seiner Diagnose oder seinem persönlichen Therapiebedarf, sondern danach, welche Therapeuten es vor Ort gibt und welche Therapierichtung sie vertreten oder – vereinfacht ausgedrückt – nach seiner Postleitzahl", erklärt Dr. Thomas Ruprecht, der bei der TK für das Modellvorhaben "Qualitätsmonitoring in der ambulanten Psychotherapie" verantwortlich ist. "Als Krankenkasse fragen wir uns natürlich, ob in Süddeutschland viel mehr Patienten eine Psychoanalyse benötigen als anderswo oder ob es im Ruhrgebiet vielleicht Patienten gibt, die eine Psychoanalyse bräuchten, aber nicht bekommen."

Mangel an ambulanten Angeboten

Auch der Umfang der Therapie ist laut TK weniger vom individuellen Bedarf der Patienten als vielmehr von der maximal von der Krankenkasse finanzierten Therapiestundenzahl abhängig. Ob Patienten bei diesen Mechanismen und Anreizen die angemessene Therapie erhalten, ist zumindest fragwürdig. Grundsätzlich besteht bundesweit offenbar ein deutlicher Mangel an ambulanten psychotherapeutischen Angeboten. Lange Therapiedauer und Fehlsteuerungen in der Bedarfsplanung, zum Beispiel weil Vollzeit-Praxissitze mit Teilzeit-Therapeuten besetzt sind, führen zu künstlichen Kapazitätsengpässen und langen Wartezeiten. Vor allem bei psychoanalytischen Therapien sind fehlgeleitete Zuteilungen besonders unwirtschaftlich, weil es hier im Regelfall um sehr hohe Stundenzahlen geht. "Dies hat zum Teil fatale Folgen für die Patienten, die entweder aufgrund der langen Wartezeiten ohne medizinische Unterstützung bleiben oder – und das betrifft vor allem psychische Störungen, die mit teurem Medikamenteneinsatz verbunden sind – in den stationären Bereich überwiesen werden", kritisiert Ruprecht. "Was wir brauchen ist ein zeitnah erreichbares Angebot, das sich an den Bedürfnissen der Patienten orientiert und auch eine fundierte Qualitätsdarlegung ermöglicht."

Statistiken fehlen

Anders als in anderen medizinischen Bereichen gibt es keinerlei Informationen darüber, wie oft es bei Psychotherapien zu Komplikationen kommt und ob sie überhaupt den gewünschten Erfolg bringen. In vielen anderen medizinischen Fachrichtungen gibt es bereits Statistiken zu Behandlungsfehlern und freiwillige Fehler-Meldesysteme. Patienten, die eine Fehlbehandlung vermuten, können sich an die Schlichtungsstellen der Ärztekammern oder ihre Krankenkasse wenden, um dem Verdacht nachzugehen. Nicht so in der Psychotherapie. "Bei den psychotherapeutischen Behandlungsprotokollen handelt es sich um subjektive Patienteninformationen. Die Therapeuten sind nicht verpflichtet, diese herauszugeben", erklärt Gudrun Berger, Expertin für Medizinrecht bei der TK, "Deshalb ist es so gut wie unmöglich diesen Fällen nachzugehen."

Modellvorhaben der TK

Das Psychotherapie-Modellvorhaben der TK läuft seit 2005 mit 1700 Patienten und 400 Psychotherapeuten in Westfalen-Lippe, Hessen und Südbaden und wird Anfang März dieses Jahres abgeschlossen sein. Dabei kommt eine wissenschaftlich fundierte Qualitätsdiagnostik zum Einsatz und die Erfahrungen der Patienten werden einbezogen: Kern des Projekts sind wiederholte computergestützte Patientenbefragungen, deren Ergebnisse umgehend an die Psychotherapeuten zurückgemeldet wurden.

Mit diesem Modellvorhaben zielt die TK auf das seit 35 Jahren nahezu unveränderte Gutachterverfahren in der Psychotherapie: Bislang entscheidet ein externer Gutachter nach Aktenlage, ob eine Psychotherapie nach sechs Eingangssitzungen fortgeführt werden kann oder nicht – ohne den Patienten gesehen oder direkte Informationen von ihm erhalten zu haben. Die Sichtweise der Patienten spielt also keine Rolle. "Im Modellvorhaben kann der Patient mithilfe von Patientenfragebögen die Fortschritte seiner Therapie bewerten und bekommt dadurch mehr Mitspracherecht und Souveränität", erklärt Ruprecht. Die Ergebnisse geben den Therapeuten wichtige Hinweise für den weiteren Behandlungsplan. Sie sind zunächst nur dem Therapeuten zugänglich, können aber dem Patienten gezeigt und mit ihm besprochen werden. Dabei wird im Idealfall sichtbar, welche Therapieziele erreicht wurden und welche nicht. Ein Jahr nach Ende der Therapie findet jeweils eine abschließende Patientenbefragung statt. So konnte in dem Modellvorhaben untersucht werden, wie nachhaltig das Ergebnis ist und ob sich der Therapie-Erfolg stabilisiert hatte. Der Abschlussbericht des Projekts wird voraussichtlich im Herbst 2010 vorliegen.